سرطان مقعد و داستان کری: مراقب HPV باشید

داستان کری
کری یک مدیر اجرایی زن 42 ساله بود که از سلامت کامل برخوردار بود. او متاهل بود اما فرزندی نداشت و باردار نبود. او فردی غیر سیگاری و بدون سابقه پزشکی قبلی و بدون سابقه خانوادگی سرطان بود. به طور خاص، کری سابقه بیماری های مقاربتی نداشت و HIV منفی بود. وقتی بعد از اجابت مزاج متوجه خون روی دستمال توالت شد، ابتدا فکر کرد که مشکل به دلیل هموروئید است. اما پس از دو هفته خونریزی افزایش یافت و با درد و خارش در اطراف مقعد همراه بود. او نزد پزشک اصلی خود رفت که معاینه او توده ای به ابعاد 2×2 اینچ را در اسفنکتر مقعد نشان داد. دکتر او هیچ غدد لنفاوی غیرطبیعی را در کشاله ران او احساس نکرد. او را به یک جراح کولورکتال ارجاع داد که کولونوسکوپی انجام داد. آن معاینه توده را که توسط پزشک اصلی او مشاهده شده بود، تایید کرد، اما هیچ ضایعه دیگری وجود نداشت. بیوپسی یک کارسینوم سلول سنگفرشی، سرطان مقعد را نشان داد.

پس از تشخیص، جراح کری او را برای اسکن PET/CT فرستاد که فقط در توده مقعدی غیرطبیعی بود. هیچ فعالیت دوردستی وجود نداشت که نشان دهنده گسترش متاستاتیک (دور، غیرقابل درمان) سرطان او باشد. جراح او را به یک متخصص رادیوتراپی و انکولوژیست پزشکی ارجاع داد. آنها پرتودرمانی (RT) و شیمی درمانی را با هم (chemoRT همزمان) توصیه کردند که او در مدت 6 هفته تحت آن قرار گرفت. کری با پرتودرمانی تعدیل‌شده شدت (IMRT) تحت درمان قرار گرفت تا دوز RT را برای اندام‌های مهم از جمله روده کوچک و مثانه به حداقل برساند، در حالی که سلول‌های سرطانی میکروسکوپی بالقوه درون غدد لنفاوی در لگن و کشاله ران و تومور مقعد را درمان می‌کرد. او به صورت سرپایی شیمی درمانی میتومایسین و فلوراوراسیال را با انفوزیون IV دریافت کرد. کری عوارض جانبی درمان از جمله تحریک شدید و قرمزی پوست در کشاله ران و مقعد را انتظار داشت، اما او نیازی به استراحت در طول IMRT نداشت. او خستگی قابل توجهی داشت که باعث می‌شد در بیشتر دوره‌های شیمی‌درمانی از کار باز بماند. او مقداری روده شل داشت که پس از تنظیم رژیم غذایی خود به خوبی کنترل می شد. نزدیک به اتمام درمان او، هیچ شواهدی از باقی ماندن تومور وجود نداشت. او از عوارض جانبی درمان طی حدود شش هفته بهبود یافت. کری طی پنج سال گذشته هر سه تا شش ماه یکبار به یکی از پزشکان سرطان خود مراجعه کرده است و او همچنان عاری از سرطان است!

مبانی
اگرچه این یکی از کم شایع ترین سرطان های دستگاه گوارش است، اما هنوز هم هر ساله حدود 5000 مورد سرطان مقعد در ایالات متحده تشخیص داده می شود. زنان بیشتر از مردان تشخیص داده می شوند. میانگین سنی در هنگام تشخیص حدود 60 سال است، اما ممکن است در بیماران 30 و 40 ساله رخ دهد. اگر بیماری موضعی باشد، که در 50 درصد بیماران وجود دارد، میزان بهبودی تقریباً 80 درصد است.

خطرات و علل
اکثر بیمارانی که سرطان مقعد در آنها تشخیص داده می شود، یک عامل خطر به وضوح تعریف شده ندارند. با این حال، عواملی که خطر ابتلا به سرطان مقعد را افزایش می‌دهند با خطر ابتلا به ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) مرتبط هستند. این ویروس همان ویروسی است که باعث ایجاد زگیل تناسلی می شود. برخی از گونه های ویروس HPV با خطر بالای ابتلا به سرطان مقعد و همچنین سرطان دهانه رحم و برخی از انواع سرطان گلو مرتبط هستند. فعالیت هایی که افراد را در معرض خطر ابتلا به HPV قرار می دهد، مانند مقاربت مقعدی، آنها را در معرض خطر ابتلا به سرطان مقعد نیز قرار می دهد.

علائم و نشانه ها
بیماران اغلب با شکایت از درد مقعدی یا خونریزی به پزشک مراجعه می کنند. بسیاری از بیماران علائم را نادیده می گیرند یا آنها را کم اهمیت می دانند و اغلب در ابتدا آنها را به هموروئید نسبت می دهند. در حالی که اکثر افرادی که این علائم را دارند سرطان مقعد ندارند، درد یا خونریزی مداوم همیشه باید توجه پزشکی را به دنبال داشته باشد. معمولاً بیماران از خارش یا توده بدون درد در کشاله ران شکایت دارند. یک توده می تواند در کشاله ران در نتیجه گسترش سرطان مقعد به غدد لنفاوی و بزرگ شدن آنها ایجاد شود.

تشخیص
تشخیص سرطان مقعد معمولاً با بیوپسی از توده مقعد یا ناحیه زخم انجام می شود. به طور کلی، این روش توسط یک متخصص گوارش یا جراح انجام می شود. این پزشکان می‌توانند مستقیماً کانال مقعد و رکتوم را با پروکتوسکوپی (یا کل روده بزرگ با کولونوسکوپی) با ابزارهای ویژه پس از تحویل داروها برای به حداقل رساندن ناراحتی بررسی کنند. بیوپسی در طی این روش‌ها، پس از آرام‌بخشی و/یا تزریق داروی بی‌حس‌کننده انجام می‌شود. اکثر سرطان های مقعد (80%) کارسینوم سلول سنگفرشی هستند. ارزیابی کامل فردی که مشکوک به سرطان مقعد است باید شامل معاینه لگن به خصوص هر دو کشاله ران نیز باشد. اگر غدد لنفاوی بزرگ شده باشند، ممکن است بیوپسی نیز انجام شود. بسیاری از غدد لنفاوی بزرگ شده تنها ملتهب هستند، بدون هیچ شواهدی از سرطان. آزمایش‌های خونی که ممکن است سفارش داده شوند شامل شمارش کامل خون، آزمایش‌های عملکرد کلیه، و احتمالاً آزمایش HIV، بسته به عوامل خطر بیمار برای ویروس است.

صحنه سازی
سیستم مرحله بندی TNM کمیته مشترک آمریکایی سرطان (AJCC) برای تعیین اینکه آیا سرطان مقعد موضعی (مرحله اولیه) است یا به سایر نقاط گسترش یافته است (مرحله پیشرفته یا اواخر) استفاده می شود. بیماری در مراحل اولیه محدود به مقعد است، در حالی که بیماری پیشرفته به سرطان هایی اشاره دارد که به اندام ها یا غدد لنفاوی مجاور در لگن یا کشاله ران حمله کرده اند. مطالعات تصویربرداری باید حداقل شامل سی تی اسکن شکم و لگن و عکس برداری از قفسه سینه باشد. مرحله بندی ممکن است شامل اسکن PET/CT نیز باشد. این آزمایش تصویربرداری به رادیولوژیست و همچنین متخصصان سرطان معالج این امکان را می دهد که ببینند آیا سرطان مقعد به غدد لنفاوی در کشاله ران یا لگن گسترش یافته است یا به سایر نقاط بدن مانند کبد یا ریه ها متاستاز داده است.

رفتار
درمان استاندارد سرطان مقعد شامل جراحی نمی‌شود، که برای بسیاری از بیماران هم شگفت‌انگیز و هم آرامش بخش است. از آنجایی که اکثر سرطان های مقعد به اسفنکتری که اجابت مزاج را کنترل می کند حمله می کنند، جراحی برای برداشتن چنین سرطانی نیاز به برداشتن اسفنکتر و ایجاد کولوستومی دارد. بنابراین، به طور کلی از جراحی به نفع درمانی که اسفنکتر مقعد را دست نخورده نگه می دارد، اجتناب می شود. یک استثنا می تواند سرطان های خیلی زودهنگام حاشیه مقعد، روی پوست خارج از مقعد باشد.

chemoRT همزمان درمان استاندارد برای اکثر بیماران مبتلا به سرطان مقعد است تا بهترین شانس درمان با حفظ اسفنکتر به دست آید. RT ارائه شده در طی تقریباً 6 هفته با شیمی درمانی همزمان فلوئورواوراسیل IV (5FU) و میتومایسین-C (MMC) بهترین شانس را برای بیماران فراهم می کند. RT در کسرهای روزانه با استفاده از RT منسجم سه بعدی یا IMRT تحویل داده می شود. روش دوم ممکن است به منظور به حداقل رساندن مقدار روده و/یا اندام تناسلی طبیعی که دوز کامل RT دریافت می‌کنند (و بنابراین به حداقل رساندن عوارض جانبی) استفاده شود.

عوارض جانبی اصلی که در طول RT به مقعد و لگن ممکن است شامل واکنش پوستی است که ممکن است در اطراف مقعد شدید باشد و چین‌های پوست در کشاله ران و همچنین تحریک روده و اسهال. اکثر بیماران این علائم حاد را ظرف 1-2 ماه پس از اتمام درمان برطرف می کنند. بسیار نادر (<1%) اما عوارض جانبی جدی شامل انسداد روده یا فیستول (سوراخ بین مقعد و مثانه یا مجرای ادرار) است. 5FU همچنین ممکن است باعث تحریک روده، اسهال، تحریک در دهان یا لب ها، کم اشتهایی و خستگی شود. به‌طور غیرمعمول، تغییر رنگ پوست یا ناخن یا لایه‌برداری شدید دست‌ها و پاها (سندرم پای دست) یا سایر عوارض جانبی عمده ممکن است رخ دهد. در موارد نادر، مشکلات قلبی از جمله حمله قلبی ممکن است رخ دهد. MMC ممکن است باعث کاهش شمارش خون، زخم های دهان، کم اشتهایی و خستگی شود. تهوع، استفراغ و تحریک ادرار نیز ممکن است رخ دهد. به ندرت، آسیب ریه یا کلیه می تواند تهدید کننده حیات باشد.